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ASSOCIAÇÃO COMUNITÁRIA DE AUXÍLIO SANTISTA
AO PORTADOR DO HIV / AIDS
CNPJ: 62.292.073/0001-51
AV. SIQUEIRA CAMPOS, 579, APTO. 10 – CEP: 11045-201
SANTOS-SP



FICHA DE INSCRIÇÃO

Nome:
Filiação:
Data de nascimento:   /     /   Cidade:
Estado:           País:
Nome do cônjuge:
Residência
Cidade:   Estado: CEP: -
Profissão:    Telefone:
E-mail:    Celular:

Contribuição: R$ 35,00 R$ 70,00 R$ 100,00

Local de trabalho (Empresa):
Endereço:
Cidade:    Estado:    CEP: -
Telefone:    Data: de de


Assinatura do Proposto

Nome dos Proponentes (Associados)

Aprovado em reunião do dia de de
Categoria:    Contribuição:


Av. Siqueira Campos, 579 - apto. 10 - (13) 3271-9684 (das 14:00 às 18:00 hrs)
CEP 11045-201 - Santos/SP - acausa@terra.com.br

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